【学术】中医理论发展范式：经典传承式
作者：翟双庆 陈子杰 王维广
单位：北京中医药大学
（本文约7000字）
01 中医理论的发展过程是一个动态的发展过程
中医理论结构中的核心观念一直保持稳定，中医理论内容的变化呈现为重视经典、回归经典，中医理论的创新呈现为百花齐放、百家争鸣的特点。
02 中医理论内容及结构的“开放创新”
主要是指后世医家不断地丰富和发展以经典理论为源头的中医理论内容，学术流派和各家学说的不断涌现，历代医家、流派用最新构建的理论阐释、发挥《内经》《伤寒杂病论》等中医经典，使新理论融入中医体系。
中医理论的发展范式是在系统梳理中医理论发展过程的基础上，探讨中医理论发展过程所呈现的特点与中医理论内容之间的关系，总结并凝练二者之间的关系而形成的。中医理论发展范式可以概括为“经典传承式”。经典传承式是指：在继承《黄帝内经》（以下简称《内经》）核心观念的基础上，不断借鉴、同构同时期最新出现的思想文化、自然科学等方面的优秀成果，结合自身的临床实践经验，丰富并发展以经典为源头的中医药理论的继承与创新模式。从历史发展的角度分析，这一范式呈现为以“稳定”和“开放创新”为特点的“动态”发展过程。“动态”“稳定”“开放创新”共同构成了“经典传承式”的三个要素。
中医理论发展过程是一个“动态”发展过程
通过对中医理论体系传承与创新脉络特点的分析，可以看出中医理论的发展过程是一个动态的发展过程。从理论结构的角度分析，中医理论结构中的核心观念一直保持稳定，核心观念之外的理论结构则呈现为不断发展、变化的特点。从理论内容的角度分析，中医理论内容的变化呈现为重视经典、回归经典的特点。同时，中医理论的创新也呈现为百花齐放、百家争鸣的特点，即各家学说、流派的相互争鸣。
秦汉时期，中医理论表现为以《内经》等经典的出现标志着中医理论体系的形成。这一时期的理论框架是将精气、阴阳、五行和象思维引入医学理论体系，与医学的研究对象相结合，形成从功能、整体、运动变化的角度分析生命为主要特征的核心观念。该时期的医家以核心观念为基础，结合当时的自然科学和临床实践，构建了秦汉时期的理论体系。该时期医学理论表现为多种学说并存，存在分类较粗糙，层次相对简单等问题。
晋唐时期，理论结构呈现为在继承核心观念的基础上，“分类”更加深化、系统化的特点。如《黄帝内经太素》首次对《内经》原文进行分类注释，是中医学理论体系的早期框架结构。晋唐医家沿用秦汉时期的理论结构，大量的临床经验知识被整理分类，出现了综合性方书、本草和经典的注本，同构了外来的佛教医学。与秦汉时期相较，该时期理论相对统一，各分类之间界限更加清楚明确，层次更加复杂。但随着分类研究的深入，往往重术而轻理，如徐灵胎在《医学源流论》中论述到“唐以前之医学所重者术而已，虽亦言理，理实非其所重也；宋以后学乃以为术不足恃，而比精求其理”。
宋明时期，在继承核心观念并受到主流思想的影响下，出现了大量新的基础理论和应用理论，医学流派涌现，医学争鸣强烈。该时期受理学的影响，以核心观念为主导，医学理论更强调范畴之间的因果关系。同时由于理学缺少实证的原因，该时期的理论易陷入“空疏”。例如，朱震亨认为“阳有余阴不足论”，治疗强调滋阴降火，开后世滋阴一派的先河。而张介宾结合人体的阴阳状况，提出了“阳非有余，阴本不足”的观点，认为“人之大宝只此一息真阳”，并与其温补命门的学说联系紧密，发展了温补理论。尽管二者存在明显的区别，但朱震亨的“阳常有余，阴常不足”论，主要在阴阳相对关系上论述相火妄动，阴精耗损的问题；而张介宾的“阳非有余，阴本不足”论，则是在阴阳互根的关系上，论述阳气亏乏与真阴不足的因果问题。
清代医学理论的特点是在继承核心观念的基础上，理论研究方面主要以训诂经典、阐释经典为主，临床上以“伤寒”“温病”两大体系为准绳治疗疾病。与前代相较，清代医学理论体系在理论和临床方面都确立了经典的地位，在一定程度上弥补了宋明理论易“空疏”的问题。
民国时期随着中西医交流的增加，西医对中医的话语权发起了挑战，中医内部也开始进行反思。在这一时期的理论内容中，中西医知识相互解释的情况增多。在此基础上，理论内容进一步丰富。从框架的角度看，这一时期的理论框架是在继承核心观念的基础上，基本延续了清代的理论结构。
“核心观念”的传承是保证中医理论“稳定”的关键
核心观念保持不变的特点，主要是通过对各历史时期医学理论特点的考察发现，各时期的医家在构建的医学理论和临床实践的决策过程中，核心观念所占的比重一直是最多的部分，理论内容方面则表现为重视经典的特点。
从功能、运动变化和整体的角度认识和说明生命现象是核心观念的关键核心观念是指在阴阳五行精气学说和象思维的基础上，结合医学研究的对象，从功能、运动变化和整体的角度认识和说明生命现象。中医思维模式中包含核心观念、逻辑思维、演绎思维、推理思维等多种思维模式。核心观念是中医思维模式的核心部分，是思维模式中最具中医特点的部分，反映了中医学科的价值取向及中医学科的内涵。在医家构建中医理论和临床实践的决策过程中，核心观念是中医思维所有要素中，所占比重最多的部分。同时，“功能”“运动变化”“整体”之间的关系是：以“功能”为基础，以自然界的现象和生命活动的现象为基本的认识角度；在此基础上，在时间维度强调从“运动变化”的角度认识个体的生命活动过程和自然界中各现象的演化，在空间维度强调从“整体”的角度认识个体内部、个体之间、个体与自然界之间的关系和生命活动现象。
从功能角度把握生命规律 ①对自然界现象、生命现象及与其相联系的各方面进行观察，然后把观察内容中的“共相”提取出来，按其形态、功能、格局、演化方式进行分类，并将具有代表性的、具有共相的“类”，用象征性符号、图像或有代表性的具体事物表达，进而以类相推，探讨生命现象的机理。②这些现象中包含“物象”与“气象”，但更加重视“气象”。例如中医理论中有从解剖认识人体的论述，但中医更强调从功能认识人体生命规律。举凡“藏象”“经络”“四气五味”“升降浮沉”“归经”等，皆归“气象”的表述。
《周易》中提出“形而下者谓之器，形而上者谓之道”，这种重道、规律、功能，不重具体实物，也影响了中医学对脏腑解剖实体的认识。如王夫之所著《周易外传》中论述到“天下之用，皆其有者也。吾从其用而知其体之有”。从功能角度把握生命规律是《内经》理论思维方式的一个基本特点，其他特点以此为前提而建立。如讲整体应是功能上的相互联系与制约，因而《内经》中的五脏应是生命活动中各种功能相互联系的方式、机制与过程的概括。而所谓辨证治疗也是辨别人体病理性综合功能状态，并进而进行综合调节。中医作为应用科学在解剖形态方面研究和认识确实存在着缺憾，即重“气象”大于重“物象”，但也有其一定的优势。它从功能上进行宏观而综合调节，这种论治思路，对于多系统、多脏器、多组织的复杂病变，精神系统、内分泌系统、免疫系统以及原因不明的疾病等，均显示出不凡的疗效，不但具有使用价值，在医学模式转变的今天更有深刻的学术意义。
从运动变化的角度把握生命规律 ①表明世界万物都处在运动变化之中。“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣”②在医学理论中，明确表述了生命的运动变化原理。如生命过程的生长壮老已，生理活动的脏腑经络气血升降出入等。③辨证论治体现中医诊治动态观。
证是疾病过程中阶段性病机的概括，它虽然具有一定稳定性，但随病变而变；同时证本身的形成与内外环境的时序流转、地域空间转变也有密切关系，如外感邪气形成、致病特点及病证种类时效性、地域性很强；内伤病证与患者年龄变化、与体内脏腑经络气血营卫运动节律无不相关。诸如此类，皆为中医诊断所关注，并成为治疗中重视时间因素、地理因素的依据。如一病前后证异，用药施治随时变换，就是中医理论动态化特征的明显表现。再如不同的病，在其发展变化过程中出现了大致相同的病机和证，可用大致相同的治法和方药来治疗。
从整体的角度把握生命规律中医学的整体观念源于把生命现象放在其生存环境，即自然、社会中所进行的观察活动，并接受中国古代自然哲学的指导，将对这种观察结果的分析引向理性认识的层次，形成“天人一体”“人自身一体”“形神一体”观。
古人还将这种整体观融入中医学的基本概念之中，形成中医理论的基本学术内涵和临床诊治的指导原则。体现人与自然有机联系，《内经》有“生气通天”的著名论断，因而中医五脏不仅有维持体内生理环境的协调，同时还有时空的内涵，主司人体适应自然界季节昼夜、方域水土的调节功能。五脏成为人体联系内外、协调心身的生命活动中枢，是中医整体观在基本概念的集中体现。五脏之外的中医学其他基本概念，如经络、气血等，其内涵均类于此。这就造就了中医学从自然环境与社会环境、躯体生理与精神心理整体联系上研究人的生命活动及其应用的医学模式。对于这种人体内外的普遍联系，《内经》运用精气、阴阳、五行学说作为思维框架进行论证。其中精气论概括生命之气浑然一体的生成、演变与消亡过程，阴阳五行论则具体演绎生命体内有机联系之相反相成、生克制化的活动机理。这样就把人体的形体与神志，人体脏腑器官组织的各个局部，人体与外界的时空、地理等从纵向与横向紧密地联系在一起，并构成了一个相对稳定的整体。
核心观念在中医理论发展过程中稳定的传承
中医理论的核心观念在《内经》中有集中体现。例如《内经》认为人体是一个有机的自组织系统，人与天地是一个整体，《素问·五常正大论》提出了“化不可代，时不可违”，《素问·阴阳应象大论》提出了“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”等著名论断；《内经》认识人体重在功能性的表述，《素问·五藏生成篇》提出了“五藏之象，可以类推”；《内经》认为世界万物是运动的，《素问·六微旨大论》提出“升降出入，无器不有”等论断。
这些观点都得到了后世医家的稳定传承。如宋明时期，在当时主流思想的影响下，虽出现了大量新的基础理论和应用理论，但这些理论均是以核心观念为主导构建而成的。例如刘完素以功能表现、运动变化观为基础，阐释《素问·至真要大论》中“病机十九条”的内容，探讨六淫之间的相互转化及火热病机的重要作用，把其中有关火热为病的病机加以演绎发挥，成为温病学派的先驱。张子和在继承《内经》从“整体”的角度认识个体与自然界之间关系并以其为基础阐述中医的治则。其攻邪三法之“天邪可汗而出之，人邪可涌而吐之，地邪可泻而出之”也正是《素问·阴阳应象大论》中“其在皮者，汗而发之”“其高者因而越之”等治疗原则的具体运用。李东垣引用《素问·太阴阳明论》《素问·四气调神大论》等篇中的理论，以取象比类的方法，来说明脾胃为升降之枢。这些都说明了金元医家的思想与《内经》的理论密不可分。
传承中医经典是传承核心观念的重要途径
传承中医经典是传承核心观念的重要途径，其主要体现在中医理论形成时期，经典著作是核心观念的载体，并且中医经典更提供了运用核心观念的范式。后世医家在研习经典、运用经典的过程中，领悟核心观念的应用方式。
在中医理论体系形成时期，当时的医家以核心观念为基础构建医学理论，形成了《内经》《伤寒杂病论》等中医经典著作。中医经典也提供了以核心观念为主导的认识人体和疾病范式。例如《内经》中提出以阴阳理论认识人体，《素问·五运行大论》“夫阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万。天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。“以象”的方法是一种从现象到本质的分析方法，主要用来分析和揭示事物现象背后的内在本质及其变化规律。再如《素问·痹论》中论述到“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。这里对痹证的认识，是从痹证表现出的症状来分析，得出痹证是由风寒湿三种邪气导致的，而非直接从痹证的致病因素考虑。这一点就体现了《内经》象思维的思维方式。《伤寒杂病论》中提出疾病的治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这一条强调治疗疾病，要从动态的角度考虑，根据具体的情况“随证治之”，不能拘泥于一时的情况，机械的使用原方用药。
后世医家通过研习和实践《内经》《伤寒杂病论》等中医经典，领悟核心观念的应用范式。如孙思邈在《备急千金要方》中论述到“凡欲为大医，必须谙《素问》《甲乙》《黄帝针经》……诸部经方……如此乃得为大医。若不尔者，如无目夜游，动致颠殒。次须熟读此方，寻思妙理，留意钻研，始可与言于医道者矣”。再如后世医家通过对《素问·咳论》中“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”“此皆聚于胃，关于肺”的研习，领悟咳证的诊治思路。如林珮琴在《类证治裁·咳嗽论治》中论述到“盖肺为贮痰之器，脾为生痰之源……因痰致咳者，痰为重，主治在脾；因咳动痰者，咳为重，主治在肺”。“治外因嗽，感风者，辛平解之……治内因嗽……土虚不生金者，胃用甘凉”。由此可见，历代医家对通过研习中医经典著作，领悟中医核心观念的应用范式，并将其应用于临床提高临床水平。
内容及结构的“开放创新”
是保证中医理论发展的关键
中医理论内容及结构的“开放创新”主要是指后世医家不断地丰富和发展以经典理论为源头的中医理论内容。其表现形式主要是学术流派和各家学说的不断涌现，历代医家、流派用最新构建的理论阐释、发挥《内经》《伤寒杂病论》等中医经典，使新理论融入中医体系，符合中医医生的思维模式和语言习惯。
内容和结构的开放创新促使中医理论不断发展理论内容和结构的开放创新是中医理论的重要特点。医家在原有理论的基础上，借鉴、同构最新出现的思想文化、自然科学，不断地总结自身的临床实践，以此丰富和发展以经典理论为源头的中医理论内容。
例如“命门”的含义随时代演变也发生了改变。命门一词，最早见于《灵枢·根结篇》，即“命门者，目也”。这里的命门主要指“目”。其后《难经》中提出“左为肾，右为命门，精神之所舍，原气之所系”。在此后很长一段历史时期内，命门并未引起医家的重视。
明代命门学说逐渐兴盛，主要的代表人物为薛己、赵献可、张介宾等人。薛已作为两代御医，进而为太医院使。由于他的地位及巨大的影响力，推动了命门真阴真阳学说的形成。十七世纪，经赵献可、孙一奎、张介宾、陈土铎等人的发展，命门学说成为当时医学理论的核心内容。黄宗羲曾指出“二十年来，医家之书盛行于世者，张介宾《类经》，赵养葵《医贯》”。
赵献可以命门真水真火立论，他根据理学“万物之中各有一太极”“人人有一太极，物有一太极”的观点，认为人身之太极为命门，即“先天水火，原属同宫，火以水为主，水以火为原，故取之阴者，火中求水，其精不竭；取之阳者，水中寻火，其明不熄”。同时以命门为基础，重新构建五脏六腑的关系，“肾无此，则无以作强，而技巧不出矣；膀胱无此，则三焦之气不化，而水道不行矣；脾胃无此，则不能蒸腐水谷，而五味不出矣：肝胆无此，则将军无决断，而谋虑不出矣；大小肠无此，则变化不行而二便闭矣；心无此，则神明昏，而万事不能应矣。正所谓主不明而十二官危也”。并以“走马灯”来认识命门的功用，即“拜者、舞者、飞者、走者，无一不具，其中间惟是一火耳”。
可是，尽管命门学说存在理论上的不延续，但命门学说是当时各医家在太极阴阳理论的基础上，从整体、运动变化、功能的角度对藏象的一种发挥，进一步强调藏象中各脏腑的功能和象的重要作用。为此，命门学说属于由核心观念指导下建立的理论框架。
中医经典是中医理论开放与创新的基础
中医经典著作是秦汉时期医学知识的集成，初步奠定了中医理论体系的基础。其理论体系的开放与包容是后世医家创新的基础，并满足了后世医家通过对中医经典的阐释，不断创新理论的需求。其开放与创新主要体现在中医经典强调《内经》的核心观念，即强调认识生命活动现象的角度和思路，并认为这一点比具体的某一理论内容更加重要。为此，后世医家以核心观念为主导构建的新理论，都能与中医经典相互包容。如朱丹溪引用《素问》中“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚”这种自然界的普遍现象，从整体的角度立论来说明其“阳有余阴不足论”。
再如王履从协调统一的角度探讨《内经》中提到的“亢害承制”理论，并以此阐述“亢而自制”。《素问·六微旨大论》中论述到“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”。是指六气变化过程中出现太过时，所表现的一种内在的调节机制。王履认为“亢而自制”是人体生理活动协调统一的内在机制，他在《医经溯洄集》中论述到“亢则害承乃制论”，认为“亢则害，承乃制”是“造化之枢纽”，“亢则害，承乃制之道，盖无往而不然也。惟其无往而不然，故求之于人，则五脏更相平也”。若“亢而不能自制”，则发而为病，故用汤液、针石、导引之法以助之，制其亢而除其害。
通过对经典的阐释，开放与创新的理论内容融入中医理论体系后世的医家、流派在总结自身临证经验并构建理论体系过程中，都要用构建的新理论阐释、注解中医经典著作。在阐述的过程中，新理论的理论结构被中医经典中的核心观念所同构，并使新理论的应用方式符合中医医生的思维模式和语言习惯。
如朱震亨受理学影响，提出的“阳有余阴不足论”及“相火论”。但这两个理论与《内经》密切相关。“阳有余阴不足论”以《素问·太阴阳明论》“阳道实，阴道虚”等论述为立论依据，运用“天人相应”之理，以日恒圆，月常缺的自然现象，类比人体的阴阳消长规律。同时分析了人类生、长、壮、老过程中阴阳盈亏的状况，以及“人欲”引致相火妄动（阳有余）的事实，指出阴精难成易亏、相火易于妄动，是发病的关键。因此，只有“主静节欲”才能避免相火妄动，以保持阴精充盛。“相火”一词，源出于《素问·天元纪大论》，朱震亨吸收理学动静观，对“相火”理论加以发挥，认为相火是宇宙万物生生不息的动力，在人则有常有变，常则为“人身之动气”，变则为“妄动为贼邪”。“阳有余阴不足论”及“相火论”构成朱震亨“滋阴降火”说的理论依据，其学术价值得到后世医家的称允。
“经典传承式”是对中医理论发展范式的客观总结，遵循“经典传承式”主要是遵循核心观念的稳定和理论结构与内容的开放创新。核心观念的稳定保证了中医理论内涵的传承，理论内容及结构的开放创新保证了中医理论的创新与发展。二者共同保证了中医药的健康发展。保证核心观念的稳定传承主要是通过对《内经》《伤寒杂病论》等中医经典的研习，领悟中医经典中蕴含的核心观念应用范式，即从功能、整体和运动的角度认识和说明生命现象。保证理论内容及结构的开放与创新主要是通过各医家借鉴、同构最新出现的思想文化、自然科学，不断地总结自身的临床实践，以此丰富和发展以经典理论为源头的中医理论内容。同时，重视使用最新构建的理论，阐释、注解中医经典，使新理论的理论结构被中医经典中的核心观念所同构，以实现其应用方式符合中医医生的思维模式和语言习惯。
经典传承式的提出，回答了学界广泛关注的中医如何传承与创新这一命题，为制定中医理论的发展战略及政策提供参考依据。同时，《内经》“核心观念”的提出，明确了中医理论及中医学科的特点及与其他学科的区别。对中医理论的继承与创新发展具有巨大的意义。
稿件来源：中国中医药报