探索建立健全地方中医药管理体系
[作者简介]李若兰，国家行政学院法学教研部讲师。
[摘 要] 建立健全中医药管理体系事关中医药事业长远发展。地方在中医药管理体系上存在不同模式的探索。当前地方中医药管理存在机构权威性不足、人员缺乏、财政保障不足、管理职能不协调等难题。健全中医药管理体系要推进管理体系向省以下下沉，开展全行业监管试点，强化中医药管理机构在协调工作机制中的统筹领导作用，加大对中医药事业的财政投入，完善中医药管理政策和法律体系。
[关键词] 中医药管理体系；管理模式；政策建议
[中图分类号] D63
[文献标识码] A
党的十九大报告指出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。人民美好生活囊括健康中国战略的实行，其中要求坚持中西医并重，传承发展中医药事业。习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上强调，要“着力推动中医药振兴发展”。健全中医药管理体系是中医药事业发展传承的枢纽，是中医药服务体系和运行体系的关键和核心。《中华人民共和国中医药法》 （以下简称《中医药法》） 第四条提出要“建立健全中医药管理体系，统筹推进中医药事业发展”，为中医药发展提供了坚实的法律保障。中医药事业进入全新的历史发展时期和重要战略机遇期。为落实党的十九大精神和《中医药法》的要求，有必要建立健全中医药管理体系。
当下我国中医药管理体制面临诸多难题：中医药管理职能分散，组织机构“高位截瘫”，上强下弱，上实下虚，管理机构存在“九龙治水”“龙不治水”的现象。同时，中医和中药分割管理，中医药管理制度过于依附西医西药理论和标准，在职能归属、科技支撑、人才培养等方面未能突出中医药发展规律和特点。这些管理体系存在的难题已成为影响中医药发展的症结。推动中医药有序发展必须理顺机构职能，深化机制改革，建立赋权充分、科学有效的管理体系。[1]
一、地方中医药管理体系的模式及成效
国家中医药管理局作为国家层面主管机构负责规划指导全国中医药管理事业。目前全国有31个省完成机构改革，省级层面基本成立了中医药管理局（处、办），地市级中医药管理体系得到进一步加强，基层中医药管理则“从无到有”。不同省份在中医药管理体系、资源配置、服务能力等方面发展水平不一，在实践中摸索出不同管理模式。
（一）相对独立的中医药管理局模式
全国现阶段设立相对独立的中医药管理局，并归入省卫生计生委管理的省份共有9个，包括北京、河北、吉林、四川等省。中医药管理局多为副厅级，其中最典型的是吉林省，形成了较为完整的管理体系。
吉林省按副厅级建制设立省中医药管理局，局长由省卫生计生委副主任兼任。2009年吉林省中医药管理局设立党组，在人事权上独立于卫生计生委，实现了人事和财政的双重单立。省中医药管理局内设5个处室，分别是办公室（规划财务处）、法规与监督处（行政审批办公室）、医政处（中西医结合和民族医药处）、科技处、机关党委（人事教育处），人员编制共31人，基本对接国家中医药管理局主要职能。
吉林省中医药管理局联合省编办下发文件，要求各市州、县市区卫生局加挂中医药管理局牌子，建立自上而下的中医药管理体系。[2]吉林省中医药管理局2016年调研数据显示，吉林省9个市州卫生计生委均加挂了中医药管理局牌子，其中8个市州由地方党委、政府任命中医药管理局领导，7个市州中医药管理局局长由卫生计生委主任担任。9个市州全部设立了独立中医药处室，配备编制18个，实际工作人员为25人。吉林省60个区县全部在卫生计生局加挂了中医药管理局牌子，其中15个区县成立了独立的中医科，未设置独立中医科的也在相关科室配备了专门的管理干部，共配备专职编制15个，实际工作人员70人。2007年吉林省政府成立的中医药工作厅际协调小组全面统筹中医药工作，21个关联中医药监管部门作为成员参与其中。吉林省将中医药发展规划列入发改委专项规划，提供专门资金支持。
相对独立的中医药管理局模式赋予机构独立编制、人事权和专门财政经费，有助于中医药管理机构独立自主开展工作，避免了与卫生计生部门的从属关系，一定程度上有利于中医药政策的落地。但当前中医药管理职能分散，中医药管理局自身职能单一，在现有工作机制中，独立后的中医药管理局高度和权威性不足，使其很难参与共同协商和行动，一部门主管、多部门支持的局面较难形成。
（二）挂牌局模式
部分省份中医药管理机构采取挂牌局模式。各省在省卫生计生委加挂中医药管理局牌子，但未明确级别。其中，江苏省和上海市在探索建立探索建立中医药管理体系上取得较为突出的成绩。
江苏省中医药管理局2016年调研数据显示，江苏在省卫生计生委下设中医药管理局，采取挂牌局形式。江苏省中医药管理局下设中医综合处、中医医政处和中医科教处，共有人员15人，中医药管理局局长由省卫生计生委主任兼任。全省13个地级市中医药管理部门有明确编制的有9个地级市（共核定编制19个），实际从事中医药管理工作的人员有30人。以南京市为例，南京市中医处共4个编制，但在区县一级没有专门的中医科。全省45个设置中医药管理部门的区县中有17个区县核定编制26个，其余28个县市区均未核定具体编制数，共有72人从事中医药管理工作。有59个县（市、区）未设置中医药管理部门，仅有29人为专职中医药工作人员，其余均没有专职中医药工作人员从事中医药管理工作。
与其他省份相比，江苏省财政对中医药事业投入较大。近几年，江苏省共有中医药财政专项资金2.5亿元，每年对中医药投入财政资金6亿元。在具体创新措施上，江苏省将中医药事业全面融入医改配套政策，在投入保障、价格改革、医保支付方式、药物制度等方面支持推动中医药事业发展。通过项目形式加快推进中医院建设发展，积极组织实施重大基础设施建设；在重点领域组织实施应对突发公共卫生事件能力建设、中医院设备标准化建设、国医大师学术经验传承研究室建设、中医院信息化建设等重大项目；实施中医“名院、名科、名医”战略。
上海市中医药管理独具特色。2009年上海市卫生计生委加挂“上海市中医药发展办公室”牌子，成立了专门的中医药发展办公室，由上海市卫生计生委副主任兼任主任。机构下设中医药服务监督管理处和中医药传承发展处，共13名编制，其中处级领导职数４名。上海市各区设立专门的中医科，保障基本人员编制。
上海市发起“中医药事业发展三年行动计划”，2010—2012年、2014—2016年共开展两轮，市级财政投入约5.97亿。“三年行动计划”从中医药医疗、保健、科研、教育、产业、文化等方面进行项目立项，涵盖上海市中医临床能力平台建设、中医药服务模式创新体系、扶持中药制剂、民间特色技术、中医药传承和创新发展、中医药人才培养、中医药文化建设、中医药国际化和国际交流合作等几项大类。行动计划资金均以项目形式转拨至项目承担单位，部分项目承担单位亦有匹配资金支持。
上海市中医药发展办公室将传统管理理念转换为服务思维，通过项目制形式将部分职能分解出去，发挥“外脑”作用，形成多元共管、协同共治的氛围。成立申康医院发展中心承担公立医疗机构监管任务；借助中医质量控制中心、临床培训中心、社区研究中心为中医服务内容提供专业化管理意见；市场管理办公室、中医药发展研究室、中医药标准化研究室，中医药科学服务中心协助制定中医药行业规范和服务标准。
从调研情况看，采取挂牌局模式的中医药管理局的人事权和财权都归属卫生计生委，除本身的专项资金外，中医药管理局还能从卫生计生委系统获得财政资金，增加了财政投入。但这种模式也存在缺陷，部分省份反映“中医药管理局的议案往往无法列入卫生计生委会议议程”。如何平衡挂牌局与卫生计生委的关系成为需要解决的难题。
（三）内设机构模式
部分省份在卫生计生委内设正处级中医药管理部门或直属机构，其中以云南省最为典型。2015年“云南省中医管理局”更名为“云南省中医药管理局”，并由此前的正处级升格为副厅级，在原中医传承发展处、中医服务监督管理处的基础上增设了民族医药处，人员编制13人。全省14个市州在卫生局内部设立了中医科，共有22名管理人员，60个县、市、区设立专门中医管理机构，专职管理人员60名。中医监管处和中医传承处承担日常中医药监管职能。民族医药处发挥民族医药优势，贯彻执行国家中医药和民族医药事业发展战略、规划、政策和相关标准，组织民族医药古籍和诊疗技术的发掘、整理、总结与提高等。
作为内设机构，云南省在卫生计生委内部建立了加强中医药工作的协调机制。每年由主任组织召开不少于两次中医工作协调会，以解决中医药发展重大问题，由分管副主任随时召开日常协调会。云南省出台了《关于扶持和促进中医药事业发展的实施意见》《加快中医药发展行动计划（2014—2020年）》，大力发展民族医药。
不少省份采取云南的内设机构模式，中医药管理机构纳入“大卫生”系统内，有助于整体工作的衔接和规划，消除了各部门协调的困难。但在这一模式下，中医药工作的推进和成效与中医药管理的分管领导密切相关。这种个性化的设置不利于管理体系的稳定性和权威性，中医药管理的特色和规律也较难凸显。
二、地方中医药管理体系存在的问题
（一）省以下机构人员不健全，管理体系无法下沉
地方中医药管理体制最大的问题是省级以下中医药管理机构严重不健全。建立健全中医药管理体系必须解决“高位截瘫”、上强下弱的难题。在中央层面，国家中医药管理局已经确立较为完善的管理机构和人员，省级中医药管理机构虽然模式不一，但也组建了基本的机构和人员。省以下中医药管理机构参差不齐，人员极度匮乏。国家中医药管理局调研全国中医药管理部门的信息统计显示，目前占全国市州城市总数的18％的77个市州没有设立任何形式的中医药管理机构。1823个区县没有设立专门的中医药管理部门，占总数的60％。市州层面设立中医药管理机构中正科级别的占总数的86％，区县中医药管理机构级别在县科以下的占总数的79％，行政级别较低。市级实有中医药管理人员822人，平均每个机构有人员2.4名。区县级实有中医药管理人员1931人，平均每个机构有人员1.6名，管理人员数量过少。在市级和县级层面，多数管理人员缺少中医药教育背景，对中医药自身发展的规律和中医药的特殊性认识不足和不到位，在决策和管理上存在盲目性和被动性。基层管理机构缺失、行政级别较低、人员严重不足，虚弱的中医药管理体制导致中医药政策无法落地，中医药管理的缺位给基层中医药服务带来很多问题。如县乡村三级中医药服务能力弱，县级医院龙头效应不强，作为乡村枢纽的村卫生站和卫生服务站严重不足，部分乡村卫生院甚至不设中医科或者中药房。因此，推动基层中医药管理体系下沉，夯实基层中医药管理体制刻不容缓。
（二）地方中医药管理机构权威不足
地方中医药管理部门设立模式不一，大多与卫生计生委系统存在紧密的工作联系。中医药管理部门“高度”不够、权威性不足，导致在行政决策时与卫生计生部门存在协调难题。很多省份都成立了中医药厅际工作协调小组或领导小组，囊括了与中医药相关的部门，但这种工作机制存在“走形”的可能。协调小组就中医药议题共同研究和商讨，并不共同决策。中医药管理部门不是牵头单位，较难发挥统筹领导和决策作用。在部分省份，中医药事业发展更依赖于领导个人权威。地方中医药管理机构的权威性不足导致行政管理主体的作用难以彰显。
（三）中医药管理机构职能薄弱，存在职能交叉和监管空白
基于央地同构的现实，地方中医药管理局职能较薄弱，多通过行政指导和行政规划等柔性管理行为拟定中医药发展方针政策、管理规范和技术标准，研究指导和监督中医药工作，缺乏刚性行政管理手段。我国中医药管理职能犬牙交错、职能分散，中医药管理局仅监管中医，不管中药，农业、工信、食品药品监督、质量监督、工商行政管理、商务等部门分别在种植、流通、生产、销售、使用等环节监管中药。而中医药的科学研究、人才培养等则隶属科技、教育部门，存在职能交叉。在这些部门中，中医药被视作一般规制对象，并未体现监管的独特性。在中医药养生保健养老、网络中医问诊、中药材前端质量监管等领域存在监管空白。要发挥中医药“五种资源”的优势，就必须正视中医药管理的独特性和规律性，整合管理职能。
（四）中医药管理的财政投入不足
由于各省份经济发展水平、中医药历史基础不同，各地中医药事业的财政投入力度不一。在中医药管理机构独立设置的省份，如吉林省，计划财政单列，有独立的财政户头，由地方财政进行相应拨款支付。采纳挂牌局模式的省份，如江苏省，除了中央和省级财政划拨的经费外，还设立了中医药事业发展的专项资金。上海则开展了两轮“行动计划”，扶持中医药事业发展。虽然国家坚持中西医并重的方针，但与对西医投入相比，地方各级政府对中医药的财政投入仍然不足，占财政总资金的比例极小，与中医药事业的长远发展不相协调。
（五）中医药事业发展亟须转变管理观念
部分省份对中医药的管理和保护，倾向于集中权力的管理模式，将体系建设的重点放在机构和编制上。部分省份则转变思想观念，着重服务和传承中医药事业，吸纳社会组织、医院机构、教育科研单位参与协同共治。中医药要继承和传承，必须融入健康中国的事业中，中医药管理部门要转变职能，管理人员要转变思想观念。地方中医药管理机构不可能管理所有的事项，其人财物无法支撑全方位管理。在职能做加法的同时也要增加治理主体，该由市场做的交由市场机制调节，能交由行业组织管理的就交由行业组织，形成多元治理格局。
（六）中医药管理体系不协调
中医药管理体系严重不协调首先表现为医药不协调。我国中医和中药分属不同部门管理，分业管理的方式违背了中医药认知规律。自古以来中医中药不分家，中药是中医行医施治的根本和基础，学习中医必须精通中药的药性、配伍，而学习中药的人如果不懂中医的理法方药、炮制，也不可能成为真正的中药师。[3]国家和地方中医药管理局只管中医，不管中药，对中药的监管也以西药作为评判标准，违背了中医药认知的基本规律。中医药教育、科研管理也存在不协调现状，借用或依靠西医管理方式、管理制度、评价体系来衡量中医药。如中医院办院模式参照西医医院，中医教学借用现代课程教学模式，课题立项评审、人员职称评价都参照现代医学的评价体系。管理体系的不协调严重压缩了中医药发展的空间，使中医药边缘化现象更加严重。中医药的发展和传承要在管理体系上突出其本身特色和独有规律。
三、建立健全地方中医药管理体系的政策建议
（一）国家层面探索中医药管理体系的顶层设计
健全中医药管理体系需要国家对重大问题作出顶层设计，国家层面应探索统一的机构设置模式。地方中医药管理体制不一，机构和级别也各不相同，需要在省级层面明确中医药管理局的组成形式，提高其行政级别。国家应开展调研，指明机构改革的总体方向。从横向机构设置看，挂牌局模式在实际调研中受到更多认可。从纵向看，吉林等省建立了结构完整，上下贯通的管理体系，下沉中医药管理力量到基层，取得了较好的效果。各地允许省以下的市州和区县采取灵活机构设置模式，可以自主选择独立、挂牌或内设机构。但为保证中医药工作在基层的顺利开展，市州和区县要设立独立的中医管理科室。基层中医药管理机构应明确统一的级别，市州中医药管理机构设定为正处级别，而区县中医药管理确定为正科级。在项目遴选和市州中医药目标考核过程中，对管理机构建设取得重大进展的地区给予倾斜和支持。由此建立中医药管理的四梁八柱，为管理体系奠定组织基础。
（二）地方开展中医药全行业监管试点
对中医药的定位关系到中医药管理的思路。当下的管理体系更多从事业角度切入，造成职能分割和空白。要使中医药在未来的健康中国战略中发挥更大的作用，就必须立足中医药行业管理，促进中医药产业发展，实现事业、行业和产业三业联动。
建立健全中医药管理体系必须理顺中医药监管的职能。要克服“九龙治水”、职能交叉和监管空白的难题，就要改多部门分段式管理为全行业监管。健全中医药管理体系可从地方开始中医药全行业监管的试点，将中药管理职能划归中医药管理局，使其真正名实相符。具体而言，将农业、林业、食品药品监管、质检、工商行政管理等部门涉及中药管理的职能统一划归到中医药管理局，由中医药管理局行使全行业监管职能，职能交叉和监管空白的弊端自然消除。基于中医中药不分家的规律，中医药管理局管药又管医符合中医基本原理和发展规律。同时，中医药管理还需解决中医药融合监管难题，可以探索在省中医药管理局增设专门的中药管理处和专门的中医药执法监督局，配备专门的执法机构和执法人员，提高执法整体性和统一性。除此以外，要解决中医药在教育和科技领域的不协调问题，还需在人才培养、中医院管理、学科建设、教学方式、课题立项、职称晋升等方面向中医药倾斜，改变以西医为标准的评价体系。实现用中国办法和中国智慧解决中医药问题，让中医药在自身发展的轨道内自生自长。
（三）强化地方中医药管理协调工作机制
目前从国家到地方各个层面都建立了部门间协作机制，一定程度上缓解了中医药工作无人管、无人理的现状。但中医药管理局的统筹领导作用不足导致这一工作机制不能完全发挥作用。强化这一工作机制需要发挥省中医药管理局的综合协调功能，由省中医药管理局主导或参与地方层面的中医药全产业、全过程管理。同时在协调小组下设专门的专家委员会，为协调小组提供政策建议。专家委员会吸纳囊括行政管理部门、中医医疗机构、中医高等院校、科研机构、行业协会等相关主体在内的中医药专家。中医药发展问题重大决策必须经专家委员会咨询评估，由专家委员会提出意见并提交协调小组通过后才能施行，以提高行政决策的科学性。
（四）完善中医药投入机制，推进中医药精细化管理
各级政府要完善中医药发展投入与保障机制，要将中医药工作纳入经济社会发展规划，进一步健全各级政府中医药事业投入稳定增长机制，确保对中医药事业的财政投入逐年增加。政府中医药投入原则上不低于同期财政经常性支出的增长幅度。根据中医药事业发展的特点，完善与绩效相结合的公立中医医疗机构财政投入机制，落实对公立中医院的投入倾斜政策，制定有利于公立中医院健康发展的财政补助办法。
健全管理体系还需推动中医药精细化管理。加强对中医院中医药服务综合评价，采集和推送中医门诊、中医临床的核心数据，督促和鼓励中医院发展。在医院等级评定国家标准基础上，结合地方实际，建立地方中医医疗机构的等级评价标准。在中医院考核指标体系中进一步加大中医指标的比重，从制度上保证中医医疗机构发展又好又快，同时彰显中医特色。目前在市县卫生监督机构中增加具有中医药教育背景的管理人员，增设中医监督科，设置中医药的行业监管和评价体系。此外，在中医药管理的行业评价和监管体系中引入互联网和大数据技术，加快中医药管理信息化步伐，实现有的放矢和精准管理。
（五）完善中医药法律政策体系
完备的机构设置不意味着顺畅的管理体系，还需完善中医药独立的法律政策体系。《中医药法》是促进中医药发展的根本法，其正式实施使中医药发展真正做到了有法可依。要推进中医药管理事业法治化进程还需要着手制定这一法律的配套法规和规章，建立系统完整的、与中医药发展相适应的法律体系。如制定中医诊所备案管理、师承和确有专长人员分类考核、经典名方注册、医疗机构中药饮片炮制及制剂备案管理、中医养生保健规范等配套法规制度，确保母法的各项规定得到全面落实。同时，还应修改现行法规与《中医药法》规定和精神不相符的地方，如修改《医师管理法》和《药品管理法》，在各项法律法规中突出中医药的特点和规律，形成与《中医药法》的有机衔接。
我国各省份中医药发展基础不一，在统一的法律框架内还应发挥地方制度和政策的灵活性。鼓励地方根据本地实际，制定相关政策，并将成熟的经验及时转化为地方立法，出台促进中医药事业、产业和行业发展的地方性法规和规章。
参考文献
[1]应松年.中国行政法的发展创新之路[J].行政法学研究,2017(3).
[2]马骏.吉林健全中医药管理体制引关注[N].中国中医药报,2009-07-23.
[3]贾谦，段黎萍等.中国中医药的发展现状和前景[J].战略与管理,2002(1).